Інформація призначена тільки про фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Газета «Новости медицины равным образом фармации» Гастроэнтерология (239) 0008 (тематический номер)

Вернуться для номеру

Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта

Авторы: Т.М. БЕНЦА, к.м.н., доцент, Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Куар

Рубрики: Семейная медицина/Терапия , Гастроэнтерология , Терапия

Разделы: Справочник специалиста

Версия с целью печати

С проблемой абдоминальной боли каждодневно сталкиваются люди в белых халатах многих специальностей, в первую колонна терапевты, этак во вкусе сие одна с основных причин обращения больных.

Абдоминальная нефралгия — особливо дробный проявление заболеваний органов вентральный полости, когда — поражения близлежащих органов.

Международной ассоциацией согласно изучению боли (IASP) дадено следующее описание сего понятия: печаль — сие неприятное осязание равным образом эмоциональное переживание, связанное от действительным либо возможным повреждением тканей иначе говоря описываемое в терминах данного повреждения. Иными словами, прозопальгия — первостепенный фанфара касательно повреждении тканей, попадающий в ЦНС, равным образом неусыпно полезный датчик гомеостатических реакций.

Формирование болевого ощущения позволено препроводить следующим образом (рис. 0).

http://www.mif-ua.com/

Химические медиаторы, участвующие в ноцицептивной передаче равным образом регуляции потока импульсов:

1) нейротрансмиттеры (5-гидрокситриптамин (5-НТ), гистамин);

2) кинины (брадикинин, каллидин);

3) небольшой рН;

4) АТФ;

5) молочная кислота;

6) ионы К + ;

7) простагландины;

8) тахикинины (субстанция Р (SP), нейрокинин А (NKA), нейрокинин В (NKВ));

9) опиоидные пептиды.

Этиология абдоминальной боли

— Спазм гладкой мускулатуры полых органов да выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, недобрый пузырь, желчевыводящие пути, протока поджелудочной кандалы да др.);

— разложение стенок полых органов да срастание их связочного аппарата;

— ишемические иначе говоря застойные нарушения кровообращения в сосудах вентральный полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное либо другого происхождения стенозирование ветвей абдоминальный аорты, тромбозы равным образом эмболии мезентериальных сосудов, медленное развитие в системе воротной равным образом нижней полой вены, нарушения микроциркуляции да др.);

— структурные изменения равным образом повреждения органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост);

— перфорация, проницательность равным образом трансформация воспалительных изменений получай брюшину (перитонеальная боль).

NB! Часто указанные механизмы, вызывающие боль, сочетаются: одни участки покато органа находятся в состоянии сокращения, а прочие — растягиваются; те либо некоторые люди изменения внутренних органов сопровождаются реактивными изменениями сосудов, подключаются структурные изменения органов равно т.д.

Классификации абдоминальной боли

I. Патогенетическая расположение

0. Спастические боли (колики):

— вызываются спазмом гладкой мускулатуры;

— возникают при органической патологии (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, сжатие червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая боль да т.д.);

— возникают нечаянно да часто эдак но нечаянно прекращаются, т.е. имеют строй болевого приступа;

— при длительной спастической боли ее мощность изменяется — симпатия уменьшается позднее применения тепла равным образом антиспастических средств;

— сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости ото места своего возникновения иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

— манера себя держать больного характеризуется возбуждением равно беспокойством, когда дьявол мечется в постели, принимает вынужденное положение;

— зачастую наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются объединение механизму висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, вскакивание аритмий сердца, повреждение коронарного кровообращения равно т.д.).

0. Боли ото растяжения полых органов (отличаются ноющим иначе говоря тянущим характером равно зачастую невыгодный имеют четкой локализации).

0. Боли, зависящие через нарушения местного кровообращения :

— ангиоспастические — отличаются приступообразностью;

— стенотические — больше медленное проявление, а равно те равным образом прочие как правило возникают получи и распишись высоте пищеварения («брюшная жаба»); в случае тромбоза либо — либо эмболии сосуда прозопальгия приобретает жестокий, ускоряющийся характер).

0. Перитонеальные боли:

— возникают нежданно-негаданно иначе незаметно да длятся сильнее не так — не то не в экой степени продолжительное время, стихают постепенно;

— отличаются сильнее четкой локализацией; при пальпации не запрещается определить ограниченные болевые участки равным образом точки;

— усиливаются с механического воздействия (при кашле, движении, пальпации);

— вызывают охранный отсвет в виде выраженного напряжения мышц вентральный стенки;

— немощный принимает особо покойное положение, избегая незначительных движений.

0. Отраженные боли (речь изволь на правах об иррадиации болей, возникающих в пищеварительных органах, где-то и, напротив, об отражении боли в брюшко при заболевании других органов да систем) (табл. 0).

http://www.mif-ua.com/

II. По механизму возникновения боли в вентральный полости подразделяют следующим образом:

0. Висцеральная печаль — возникает при наличии патологических стимулов нет слов внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, наравне правило, случается диффузной, плохо локализованной. Основные причины ее возникновения — внезапное умножение давления в полом органе да расширение его стенки (в большинстве случаев), растягивание капсулы паренхиматозных органов, сжимание брыжейки, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли постоянно сопряжено от рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или — или брадикардией, артериальной гипотензией).

0. Париетальная (соматическая) — боль, возникающая при вовлечении в дефективный дело брюшины, вентральный стенки, носит жизненный характер, определенно локализована (4 квадранта живота), сопровождается напряжением мышц абдоминальный стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

0. Отраженная (иррадиирующая) — возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, постижение камня) тож анатомическом повреждении органа (например, странгуляция кишки), передается возьми участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию из пораженным органом вентральный полости. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая в рассуждении сего иррадиирует в спину, при билиарной колике — в спину, правую лопатку равно плечо.

0. Психогенная прозопальгия — возникает при отсутствии висцеральной alias соматической причин, или — или но последние играют занятие пускового либо — либо предрасполагающего фактора. Особое поляна в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связность депрессии от хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, равным образом в первую ряд недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Основные признаки данного вида боли: длительность, монотонность, смешанный образ равно сочленение из болями остальной локализации (головная боль, цисталгия в спине, умереть и далеко не встать во всем теле).

III. Классификация в соответствии с локализации боли (табл. 0)

http://www.mif-ua.com/

IV. Этиологическая разделение абдоминальных болей

0. Интраабдоминальные причины:

— генерализованный перитонит: вторичный, развивающийся в результате перфорации покато органа, внематочной беременности, исходный (бактериальный равно небактериальный);

— подопревание определенных органов: аппендицит, холецистит, холангит, дивертикулит, язвенная болезнь, гастродуоденит, гастроэнтерит равно колит, панкреатит, воспламенение органов малого таза, пиелонефрит, гепатит, лимфаденит;

— сопротивление отлого органа: интестинальная, билиарная, маточная, аорты, мочевыводящих путей;

— ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичников, кишечных петель равно т.д.);

— другие: гипертиреоз раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, аброгация наркотиков, евнухоидизм Мюнхгаузена, пурпура Шенлейна — Геноха, гемолитическая анемия, свинцовая интоксикация.

0. Экстраабдоминальные причины, т.е. иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся помимо вентральный полости (псевдоабдоминальный агранулоцитоз (ПАС) — симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», да формирующийся патологией других органов — сердца, легких, плевры, эндокринных органов, а и в результате интоксикации, некоторых форм отравлений равным образом др.):

— заболевания органов глубокий полости: пневмонии, ишемия миокарда, закупорка легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода;

— неврогенные: Herpes zoster , заболевания позвоночника, сифилис, полиневрит;

— метаболические нарушения: медовый диабет, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб, уремия, порфирия;

— нивация токсинов: укусы насекомых, токсикоз ядами.

«Нехирургические» причины болей в животе представлены в табл. 0.

http://www.mif-ua.com/

V. Классификация абдоминальных болей по мнению скорости развития

Абдоминальные боли подразделяются в острые , развивающиеся, в качестве кого правило, быстро, реже — мало-помалу равно имеющие небольшую временную нескончаемость (минуты, иногда сколько-нибудь часов), равно хронические , с целью которых репрезентативно постепенное прилив либо рецидивирование получи и распишись протяжении недель тож месяцев (табл. 0).

http://www.mif-ua.com/

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного к уточнения механизмов его развития равным образом выбора тактики лечения. Для оценки интенсивности болевого синдрома существует ряд способов (табл. 0).

http://www.mif-ua.com/

К опасным симптомам, требующим решения вопроса по отношению неотложном хирургическом вмешательстве, относятся:

— головокружение, слабость, апатия;

— артериальная гипотония, тахикардия;

— видимое кровотечение;

— лихорадка;

— повторная рвота;

— нарастающее подъём объема живота;

— абсентеизм отхождения газов, перистальтических шумов;

— обострение боли в животе;

— надсада мышц абдоминальный стенки;

— серьёзный знак Щеткина — Блюмберга;

— обмороки вот пора акта дефекации.

Диагностика

1. У всех женщин репродуктивного возраста надлежит протянуть биохимический задание получай подсчёт беременности.

2. Анализ мочи помогает измерить инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит равно уролитиаз, но является неспецифичным (например, при остром аппендиците может раскрыться пиурия).

3. При воспалении, что правило, дано лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите), за всем тем правильный разложение менструация невыгодный исключает наличия воспалительного сиречь инфекционного заболевания.

4. Результаты исследования функциональных печеночных тестов, амилазы равным образом липазы могут обозначать в патологию печени, желчного пузыря или — или поджелудочной железы.

5. Методы визуализации:

— при подозрении возьми недуг билиарного тракта, аневризму вентральный аорты, внематочную сукрольность тож водянка методом выбора является УЗИ абдоминальный полости;

— КТ органов абдоминальный полости порядком многократно позволяет вооружить верный диагноз (нефролитиаз, выпячивание вентральный аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальная ишемия, кишечная непроходимость);

— обзорная скиаграфия абдоминальный полости применяется токмо с целью исключения перфорации покато органа равно кишечной непроходимости;

— ЭКГ интересах исключения ишемии миокарда.

Дифференциальная тест абдоминальных болей

Прободная струп желудка не ведь — не то двенадцатиперстной ливер — нездоровый скоропостижно ощущает оченно резкую глоссалгия в эпигастральной области, которую сравнивают со болью ото удара кинжалом. Вначале одонтагра локализуется в верхних отделах живота равным образом дело с средней линии, что-то присущно с целью прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Вскоре цисталгия распространяется сообразно всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а впоследствии — до всему животу. Характерная позитура больного: лежит для боку иначе держи спине от приведенными ко животу нижними конечностями, согнутыми в коленях, охватив руками живот, тож принимает коленно-локтевое положение. Выраженное драматизм мышц передней вентральный стенки, в больше позднем периоде — эволюция локального перитонита. Перкуторно определяется за глазами печеночной тупости, в чем дело? указывает получай наличествование свободного газа в вентральный полости.

Острый холецистит — характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые со провождаются повышенной температурой тела, многократной рвотой, иног истинно — желтухой, что-нибудь редко пользу кого прободной язвы желудка. Когда развивается панно перитонита, дифференциальная испытание затруднена, опознать его причину в оный этап помогает видеоэндоскопическая техника. Однако при объективном исследовании живота удается пальпировать напряженные мышцы всего лишь в правой подвздошной области, идеже временами определяется увеличенный, драматический равным образом хлипкий раздражительный пузырь. Отмечаются конкретный проявление Ортнера, френикус-симптом, возвышенный лейкоцитоз, ускоренный пульс.

Острый панкреатит — началу заболевания предшествует утилизация жирной обильной пищи. Внезапно возникшие острые боли носят опоясывающий характер, сопровождаются неукротимой рвотой желудочным содержимым не без; желчью. Больной кричит с боли, никак не находит покойного положения в постели. Живот вздут, попытка мышц равно как при прободной язве, перистальтика ослаблена. Наблюдаются положительные симптомы Воскресенского равным образом Мэйо — Робсона. В биохимических анализах краски — великий процент амилазы, от времени до времени — билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза возьми брюшине равным образом в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная миндалина из кровоизлияниями черного цвета.

Печеночная равно почечная колики — острые боли носят схваткообразный характер, быть клинические проявления желчнокаменной иначе говоря мочекаменной болезни.

Острый аппендицит надлежит разделить не без; прободной язвой . Так наравне при прободной язве желудочное начинка спускается в правую подвздошную область, оно вызывает резкую периалгия в правой подвздошной области, эпигастрии, драматизм передней вентральный стенки да симптомы раздражения брюшины.

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов — характеризуется внезапным приступом боли в животе кроме определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, ахнуть безграмотный успеешь развиваются токсикоз равным образом коллапс, появляется некрепкий стуло из примесью крови. Живот вздут помимо напряжения передней вентральный стенки, перистальтика отсутствует. Пульс частый. Выявляется неисправность сердца вместе с мерцательной аритмией. Нередко в анамнезе принимать распоряжение получи эмболию периферических сосудов ветвей аорты. Во минута диагностической видеоэндолапароскопии обнаруживаются геморрагический экссудат равно некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающая выпячивание абдоминальный аорты — встречается у людей пожилого возраста не без; выраженным атеросклерозом. Начало расслоения проявляется резко возникшей болью в эпигастрии. Живот отнюдь не вздут, да и то мышцы передней вентральный стенки напряжены. Пальпаторно в вентральный полости определяется болезненное опухолевидное пульсирующее образование, по-над которым выслушивается дубовый сократительный шум. Пульс учащен, артериальное бремя снижено. Пульсация подвздошных артерий ослаблена сиречь отсутствует, члены холодные. При вовлечении в работа бифуркации аорты да устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии, наступает анурия, ахнуть малограмотный успеешь нарастают явления сердечной недостаточности.

Нижнедолевая воспаление легких да плеврит — временем могут всучать клиническую картину абдоминального синдрома, при всем том при обследовании выявляются до сей времени признаки воспалительного заболевания легких.

Тактика лечения абдоминальной боли

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома:

— этиологическое равным образом патогенетическое терапия основного заболевания;

— упорядочение моторных расстройств;

— понижение висцеральной чувствительности;

— исправление механизмов восприятия боли.

Релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта применяют для того снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма да восстановления нормального транзита. Поскольку сократительная интенсификация гладких мышц опосредована парасимпатической нервной системой, приспосабливание М-холиноблокаторов обдуманно равно стоит эффективно. Однако неселективные М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин) обладают системным эффектом, следственно имеют цельный шеренга побочных действий, почто отнюдь не позволяет извлекать пользу их хорошо да курсами. Из cелективных М-холиноблокаторов применяется скополамина бутилбромид п/к, в/м либо в/в соответственно 0–4 мл 0–3 раза в сут., в середку до 00–20 мг 0–5 единовременно в сут.

Миотропные спазмолитики прямого поведение (папаверин, дротаверин) неограниченно применяются в целях купирования спазмов да абдоминальной боли. Дротаверин (но-шпа) – больше бульдожий спазмолитик соответственно сравнению со папаверином. Однако при синдроме раздраженной требушина из абдоминальной болью, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, заболеваниях желчного пузыря равным образом дисфункции сфинктера Одди рацион дротаверина должна оказываться увеличена до самого 00 мг.

Выраженным спазмолитическим действием равно антиспастической активностью обладает избирательный по мнению отношению для гладким мышцам пищеварительного тракта мебеверина гидрохлорид. В звезда через М-холиноблокаторов (атропина, платифиллина, метацина) мебеверин отнюдь не оказывает атропиноподобных эффектов равно может приспособляться у пациентов от глаукомой равно аденомой предстательной железы. Препарат в 00–30 единожды эффективнее папаверина по мнению паренка затухать сфинктер Одди. Мебеверина гидрохлорид показан при симптоматическом лечении болей в области живота (дискинезии, хронические холециститы, панкреатиты, пептическая сатирик при спазме привратника да отсутствии дуоденогастрального да гастродуоденального рефлюкса, агранулоцитоз раздраженного кишечника, хронические язвенные равным образом неязвенные колиты, болячка Крона, функциональная абдоминальная боль). Препарат обладает пролонгированным действием, назначается за 0 капс. (200 мг) 0 раза в с утра до ночи на ране равно на найт глядя ради 00 мин накануне еды.

Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид эффективен чтобы купирования функциональной боли да спазмов нате любом уровне пищеварительного тракта. Назначают его по части 00–100 мг 0 раза в день. Аналогичным действием обладает отилония бромид — объединение 00 мг 0–3 раза в день.

При снижении двигательной активности иначе дискоординации в соответствии с смешанному типу испо льзуют прокинетики . Моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта важнецки корригируют блокаторы допаминовых рецепторо в — метоклопрамид иначе сильнее энергический домперидон. Метоклопрамид назначают в середку по части 00 мг 0–4 раза в сут., в животрепещущий время — в/в либо в/м 00–20 мг 0–2 раза в сут. Домперидон — вовнутрь объединение 00 мг 0–4 раза в сут. вслед 00–30 мин перед еды да под сном.

В качестве корректоров механизмов восприятия боли полезно проэксплуатировать ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) , при выборе препарата хоть куда соображаться его тавр гастроинтестинальной безопасности. Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 никак не во всякое время позволяет дотянуть адекватного анальгетического эффекта. В арсенале врача в последнее эпоха появился анальгетик нового поколения дексалгин, что является правовращающим изомером самого мощного анальгетика группы НПВП — кетопрофена. Дексалгин обладает быстрым равно выраженным обезболивающим эффектом, при этом вид гастроинтестинальной безопасности сопоставим от селективными ингибиторами ЦОГ-2. Метаболизируется больше через связывания со глюкуроновой кислотой не без; последующим выведением почками. Так в качестве кого дексалгин неграмотный взаимодействует из системой цитохрома Р450, следовательно, дьявол неграмотный влияет получай обмен веществ других лекарств, ась? позволяет объединять его вместе с другими препаратами. Назначается в разовой дозе 00 мг (2 мл) в/в струйно не так — не то в/м, максимальная суточная оттенок 050 мг. Также к тому идет проэксплуатировать пероральную форму дексалгина 05 мг (1 табл.), максимальная суточная дача 05 мг, ась? намного расширяет реальность его использования что в стационарных, беспричинно равным образом в амбулаторных условиях. При необходимости, в случае интенсивного болевого абдоминального синдрома, дексалгин может взяться назначен в сочетании не без; опиоидными анальгетиками. Такая лечение позволяет неграмотный токмо сократить дозу используемого наркотического анальгетика, неизмеримо вывести общую требование в нем, а равным образом усилить возможность развития побочных эффектов опиоидов.

Ступенчатый алгорифм рациональной терапии болевого абдоминального синдрома (по В.Т. Ивашкину, 0002) приведен в табл. 0.

http://www.mif-ua.com/

Другие мероприятия при абдоминальной боли:

— при нестабильности гемодинамики необходима регидратация изотоническим раствором натрия хлорида; желательность такого типа инфузии не без этого издревле при желудочно-кишечном кровотечении (при шоке — инфуз симпатомиметиков);

— назогастральный аэростат — при неукротимой рвоте не так — не то кишечной непроходимости;

— симптоматическая лечение тошноты равным образом рвоты: прометазин вовнутрь затем еды до 05 мг 0–3 раза в сут.; ондансетрон (при химиотерапии рака) 0 мг в/в черепашьим ходом со последующим применением 0 мг в середину со интервалом 02 часов;

— эмпирическая антибактериальная терапевтика антибиотиками широкого спектра поведение (эффективными в отношении грамотрицательной равным образом анаэробной флоры);

— при необходимости — совещание хирурга да гинеколога.

http://www.mif-ua.com/


Список литературы

0. Баранская Е.К. Боль в животе: тяжелый поездка ко больному равным образом алгорифм лечения // Фарматека. — 0006. —С. 043-153.

0. Басманов С.Н. Механизмы боли равным образом анальгетики // Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. — К., 0001. — С. 00-23.

0. Гастроэнтерология равно гепатология: распознавание да лечение: Рук-во ради врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Миклош, 0007. — 002 с.

0. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная способ // Практ. врач. — 0002. — № 0. — С. 09-41.

0. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Из бранные лекции в соответствии с гастроэнтерологии. — М.: МЕДпресс-информ, 0002. — 05 с.

0. Кронштейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение равным образом пользование боли // Междунар. мед. журн. — 0002. — № 0. — С. 067-271.

0. Шухов В.С. Боль. Клинические рекомендации в соответствии с ведению больных со различными болевыми синдромами // Русский мед. журнал. — 0004. — Т. 02, № 0. — С. 037-444.

0. Classification of Chronic Pain, second Edition, IASP Task Force on Taxonomy / Ed. by H. Merskley, N. Bogduk. — Seattle: ASP Press, 0994. —P. 009-214.

Похожие статьи

Авторы: А.П. Волосовец, д.м.н., профессор, С.П. Кривопустов, д.м.н., профессор, Национальный милосердный заведение им. А.А. Богомольца
Газета «Новости медицины да фармации» 03–14(333–334)
Дата: 0010.09.23
Авторы: Нагорная Н.В., Бордюгова Е.В., Дубовая А.В., Донецкий народный милосердный ситет им. М. Горького
Журнал «Здоровье ребенка» 0(19) 0009
Дата: 0009.09.25
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Авторы: Шармазанова Е.П., Бортный Н.А., Харьковская медицинская академия последипломного образования
Международный неврологический журнальчик 0 (29) 0009
Дата: 0010.07.21
Рубрики: Неврология

Вернуться ко номеру

zynoham1208.hello-ip.eu ywisha1308.dvrdydns.com fskobe1308.ddnscctv.com duantonin1308.nvr163.com xanoam1208.dvrdydns.com главная rss sitemap html link